行政复议申请书
申请人:姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)
被申请人:名称、地址、法定代表人姓名、职务。
申请人因不服被申请人______年_______ 月_日作出的_______(具体行政行为名称) ,现向复议机关提出复议申请。
请求_______(写明复议请求) 。
事实及理由:(略)
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人: (签名或盖章)
年 月 日
附:(如有相关材料可附后说明)